ХСН: все что надо знать больному о своем кардиологическом заболевании
Сердечная недостаточность — декомпенсация или невозможность выполнения мышцей сердца (миокардом) своих функций в норме и в полном объеме. Это состояние может развиваться быстро, и тогда оно называется Острая сердечная недостаточность (ОСН).
Если нарушения «накапливаются» постепенно, в течение продолжительного времени, тогда ставится диагноз Хроническая сердечная недостаточность (ХСН).
Тем, кому поставили диагноз ХСН (код МКБ 10: I50), надо ответственно отнестись к лечению, а также срочно и кардинально пересмотреть весь образ жизни. Тем более, что ХСН не возникает сама по себе.
Ей присуща коморбидность. Около 40 % больных будут страдать от приступов стенокардии, 60 % — от проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), 45 % уже перенесла и испытывает ограничения от инфаркта миокарда, а половина уже имеет или будет иметь осложнение в виде сахарного диабета 2 типа (СД2) и/или хронической болезни почек (ХБП), ну а треть пациентов буду иметь весь этот «букет» целиком.
Содержание
Причины и признаки
Этиологические первопричины ХСН у пожилых — повреждения в сердечной мышце и дисбаланс между системами, отвечающими за сужение кровеносных сосудов и расслабление гладкой мускулатуры их стенок.
Основные причины развития хронической сердечной недостаточности (в статистическом порядке убывания):
- Гипертония (АГ);
- ИБС;
- инфаркт;
- СД2;
- хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
- фибрилляция предсердий;
- инсульт.
Иногда к ХСН могут привести такие патологии как миокардит, кардиомиопатия, токсические поражения сердечной мышцы, разного рода хронические анемии.
К сведению. Комбинация диагнозов: АГ, ИБС, ХСН — присуща 90 % больных с хронической сердечной недостаточностью.
Самые распространенные симптомы и признаки ХСН:
- одышка, ортопноэ (невозможность нормально дышать лежа горизонтально);
- посинение стоп и кистей;
- отечность лодыжек, иногда припухлость пальцев на руках, век области вокруг губ.
Больные ХСН отмечают быструю утомляемость, снижение физической работоспособности, выраженную слабость. Очень многие постепенно отказываются от ежедневного ухода за собой.
Приводим также таблицу проявлений при ХСН, разработанную в 2012 году Европейским союзом кардиологов, которой официально могут пользоваться отечественные врачи.
Следует отметить, что контроль симптомов и признаков играет важную роль в лечении. Их устойчивость свидетельствует о необходимости дополнительного терапевтического воздействия.
В случае их нарастания, о котором пациент должен немедля уведомить лечащего врача, врач либо увеличит дозировку лекарственных средств, либо назначит другую комбинацию лекарств, или госпитализирует больного в стационар.
Классификация
В кардиологии приняты разные системы градации ХСН на стадии и функциональные классы.
По Killip
Шкала Killip — это функциональные классы, которые обычно присваиваются пациентам с ОСН после рентгенографии грудной клетки. Но иногда ее применяют при ХСН на основании физикального обследования, а после всех необходимых инструментальных и лабораторных исследований такой предварительный диагноз заменят основным.
Выделяют такие классы:
- IК — симптомы и признаки отсутствуют;
- IIК — проявления выражены слабо, есть влажные хрипы и признаки венозной гипертонии в легких;
- IIIК — клиника явная и четкая, есть явный отек легких;
- IVК — верхнее артериальное давление падет < 90 мм рт.ст.
Фактически IV класс по шкале Killip — это состояние кардиогенного шока, которое резко ухудшает прогноз на жизнь.
После того, как с помощью других лабораторных и инструментальных обследований будет поставлен точный диагноз, формулировка в истории болезни, касаемо степени тяжести ХСН будет изменена. Сегодня в отечественной кардиологии применяется комбинированная классификация Стражеско–Василенко\NYHA, принятая Российским обществом специалистов по сердечной недостаточности (РОССН) в 2002 году, о которой более детально будет написано ниже.
По Стражеско Василенко
Критерии, разработанные советскими медиками в 1935 году, с одной стороны изящно сочетают жалобы и анамнез, а с другой, позволяют врачу четко фиксировать изменения, полученные после инструментальных обследований.
В настоящее время эта классификация по стадиям не применяется, так как она составлялась в пору, когда в медицине были лишь такие препараты для лечения ХСН, как сердечные гликозиды и диуретики (мочегонные средства). Сегодня наши врачи применяют комбинированную классификацию Стражеско–Василенко\NYHA.
В нее включен улучшенный вариант по Стражеско Василенко от 1978, который был предложен кардиологами Комаровым, Ольбинской и Мухарлямовым.
По NYHA
Американская кардиология тоже внесла свою лепту в классификацию этой болезни, и в 1964 году предложила свою версию оценки степени тяжести ХСН, которую во врачебном обиходе называют «Нью-Йоркская классификация».
Главный недостаток этой градации ХСН в том, что она основана на субъективной оценке переносимости физических нагрузок. При этом NYHA классификация и совершенно не учитывает изменения, произошедшие в сердце.
Получается, что врач может поставить диагноз только со слов больного и результатов теста 6-минутной ходьбы, который тоже не обладает 100 % достоверностью.
Поэтому в 2001 году американцы начали использовать в дополнение к NYHA следующую градацию ХСН по стадиям:
- А — симптомов и органических поражений миокарда нет;
- В — признаки отсутствуют, но есть органические поражения сердца;
- С — присутствуют и проявления, и структурные поражения миокарда;
- D — симптомы, признаки и органические изменения сердца выражены явно, даже если пациент находится в покое.
Применяя оба этих варианта классификации хронической сердечной недостаточности, кардиологи не только начали оценивать состояние пациентов более объективно, но и смогли составить протоколы, которое позволяют проводить лечение по стадиям.
По Стражеско–Василенко\NYHA
Учитывая преимущества и недостатки классификаций по Стражеско Василенко и NYHA, в 2002 году РОССН предложила отечественным кардиологам пользоваться комбинированным вариантом классификации. При этом были официально введены новые понятия и термины, например, адаптивное, дезадаптивное и финальное ремоделирование сердца и сосудов.
Таблица: Комбинированная классификация: функциональные классы NYHA и стадии Стражеско–Василенко:
Морфологические стадии | Функциональные классы |
1ст
Начальная стадия или скрытая сердечная недостаточность (ССН). Гемодинамика сердца в норме. Есть дисфункция левого желудочка, но она не проявляет себя симптомами. |
1ФК
Ограничений физической активности, быстрой утомляемости, ощущений сердцебиений, тахикардии, и одышки нет. Есть замедленное восстановление и кратковременная одышка после нагрузки. |
2А
Выраженная стадия. Гемодинамика нарушена умеренно, и только в одном кругу кровообращения. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов. |
2ФК
Ограничение физической активности есть, но оно незначительное. В течение и после привычной нагрузки появляется одышка, сердцебиение, утомление. |
2Б
Тяжелая стадия. Изменения в 2 кругах кровообращения. Тип ремоделирования меняется на дезадаптивный. |
3ФК
Одышка, сердцебиение и утомление появляются при нагрузках, сила которых меньше привычных. |
3ст
Конечная стадия. Необратимые поражения миокарда, стенок сосудов, легких, мозга. Дезадаптивное ремоделирование сменяется финальным. |
4ФК
Любая, даже незначительная нагрузка вызывает симптомы. Они появляются даже в покое, и во сне, усиливая при обычных движениях. |
Приложение к таблице:
ХСН 1 ФК 2 – что это? Пользуясь таблицей и приложением к ней можно без труда расшифровать врачебную оценку тяжести течения хронической сердечной недостаточности.
Такая аббревиатура в диагнозе соответствует скрытой сердечной недостаточности:
- гемодинамика сердечной мышцы не нарушена, но есть бессимптомная систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка;
- после привычной физической нагрузки есть чувство усталости, незначительная одышка и сердцебиения, которые непривычно долго не проходят.
Кстати, сокращение «ст» правильно произносить не «степень», а «стадия». Например, вместо ХСН 1 степени ФК 2, надо говорить ХСН 1 стадия ФК 2, где под аббревиатурой ФК скрывается понятие «функциональный класс».
Внимание. Смертность от ХСН в РФ составляет 6 % всех больных с таким диагнозом в год. При этом, из-за того, что это патологическое состояние относится к болезням, для которых характерно нестабильное состояние, больные с ФК 1–2 имеют такие же шансы на внезапную смерть, как и пациенты с ФК 3–4.
А если поставлен диагноз хсно фко, то что обозначает «о» и если о = 0, что это?
Во-первых, о действительно не буква, а 0 (ноль). Во-вторых, ни в одной из классификаций ХСН, ни по стадии, ни по ФК, цифрового обозначения 0 нет, так что диагноза с аббревиатурой ХСН0 ФК0 не существует. Бессимптомная стадия уже соответствует 1 стадии по Стражеско Василенко и 1ФК по NYHA.
Диагностика
Для постановки диагноза ХСН применяются следующие методы исследований:
- 12-канальная ЭКГ;
- рентген грудной клетки;
- трансторакальная ЭхоКГ, Стресс-ЭхоКГ, при необходимости Чреспищеводная ЭхоКГ;
- Холтеровское мониторирование (суточный мониторинг ЭКГ);
- Нагрузочные тесты, тест 6-минутной ходьбы.
Первичная диагностика ХСН и дальнейшее ведение больного также предполагает выполнение таких лабораторных анализов и инструментальных исследований.
При необходимости врач может также назначить МРТ, ПЭТ, радионуклидную вентрикулографию, коронографию, катетеризацию левых и правых отделов сердца, анализ на натрий-уретические гормоны BNP и NT-proBNP.
При постановке диагноза Хроническая сердечная недостаточность его будут дифференцировать с патологиями, имеющими схожие проявления — это:
- хроническая дыхательная недостаточность:
- бронхиальная астма;
- пневмония;
- хронический бронхит;
- ХОБЛ;
- легочная эмфизема;
- синдром Гудпасчера;
- гипертрофия правого желудочка.
У пожилых людей симптомокомплекс, в который входит усталость, одышка и отеки, встречается нередко, и не всегда указывает на ХСН. Например, это может быть плохая физическая форма из-за малоподвижности + варикозное расширение вен.
Важно. Больным с ХСН стоит также знать и помнить, что резкая декомпенсация, ухудшение состояния и нарастание симптомов, возможно указывают на развитие инфаркта миокарда или острого респираторного дистресс-синдрома.
Как и при постановке диагноза, так и в дальнейшем, при лечении, врач кардиолог может попросить консультации у таких специалистов как: аритмолог, невролог, отоларинголог, инфекционист, гематолог, нефролог, пульмонолог, офтальмолог.
Лечение
Главные задачи лечения ХСН — это снижение выраженности проявлений, симптомов и признаков, предотвращение госпитализации больного, содействие продлению срока жизни,
При ХСН 1 ст 1 ФК главной целью терапии является недопущение усугубление симптомов, защита сердца и органов-мишеней от ремоделирования (необратимых патологических изменений).
Диета
Краткие рекомендации по диетическому питанию при ХСН:
- Исключение из рациона полуфабрикатов, колбасных изделий, майонеза, кетчупа и других соусов на их основе. Обязательное(!) суточное ограничение потребления поваренной соли:
- ФК 1 — <3,0 г и отказ от любой соленой еды;
- ФК 2 — <1,5 г и прекращение досаливания пищи;
- ФК 3 — <1,0 г и приготовление блюд без использования NaCl.
- Ограничение потребления соли не требует ограничения питьевого баланса. Дневная норма должна быть в пределах 1,5–2,0 л жидкости (чистая вода, напитки, супы). Ограничение до 1, 0 л и меньше соблюдают или при проблемах в почках и по указанию нефролога, или при обострении ХСН в случае декомпенсации, когда назначаются внутривенное введение (в/в) диуретиков.
- Блюда должны быть умеренно калорийными, легко усваиваться, содержать достаточное количество белка, витаминов и минералов. Ограничение в калорийности и плавное похудение рекомендовано пациентам с Индексом массы тела⩾ 25 кг/м2. Кстати, лишний вес значимо ухудшает прогноз выживаемости.
- Умеренное потребление алкоголя (нормы указаны на фото вверху).
Еще большее отрицательное влияние на прогноз на жизнь оказывает резкая потеря жировой и мышечной ткани, которая в медицине называется сердечная кахексия.
Внимание. Если в течение 1–3 суток прирост массы тела превышает 2 кг, об этом нужно немедля сообщить лечащему врачу. Это признак задержки жидкости и дебюта декомпенсации ХСН.
Если у пациента выявляют сердечную кахексию, то ему назначается дополнительное специфическое лечение: препараты от нейрогормональных изменений в миокарде, лекарства для блокады цитокинов и нутритивная поддержка.
ЛФК
Абсолютно всем больным с ХСН, вне зависимости от стадии и функционального класса заболевания, показана физическая реабилитация разными формами ЛФК. Даже тем, кто проходит за 6 минут менее 150 метров, нужно по нескольку раз в день делать дыхательную гимнастику (ДГ), а также надувать воздушные шарики (дыхание с затрудненным выдохом).
Те же, кто может проходить за 6 минут более 200 м, должны ежедневно практиковать лечебную дозированную ходьбу.
ЛФК при ХСН запрещено:
- временно — при экстренном приеме диуретиков, в/в вливании вазодилататоров, во время лечения негликозидными инотропными препаратами, при миокардите в активной фазе;
- постоянно — если есть стеноз отверстий в сердечных клапанах, врожденный цианотический порок, высокой градации нарушения сердечного ритма, значимое снижение показателей функционирования левого желудочка, постоянные стенокардические приступы с низкой фракцией выброса.
Давать больному организму дозированные ЛФК-нагрузки обязательно надо. Доказано, что месяц регулярных занятий ходьбой и/или надувание резиновых игрушек увеличивает толерантность к физическим нагрузкам, тормозит кахексию, замедляет прогресс ХСН, снижает риск развития осложнений, значимо повышает качество жизни и повышает прогноз выживаемости.
Медикаментозное лечение
В зависимости от стадии и функционального класса ХСН, а также учитывая показатели сохранности функции сердечного выброса, больному подбирается моно- или, чаще всего, комбинированная терапия следующими препаратами:
- бета-блокаторы (БАБ);
- блокаторы рецепторов ангиотензина II(сартаны);
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ);
- антагонисты рецепторов минералокортикоидов и альдостерона (ВРА);
- ивабрадин;
- дигоксин;
- изосорбид динитрат (Г-ИСД);
- непрямые коагулянты.
С самого начала лечения для достижения и поддержания «сухой» массы тела, облегчения одышки, снижения и удержания артериального давления в норме подбирается необходимый мочегонный препарат (иногда, но ненадолго, комбинация диуретиков) и его минимальная суточная доза.
В качестве вспомогательной медикаментозной терапии больному с ХСН, в зависимости от сопутствующих проблем, могут быть назначены:
- при стенокардии — периферические вазодилататоры-нитраты (ПВД);
- при упорной стенокардии и стойко высоком АД — действующие длительно дигидропиридины, блокирующие медленные кальциевые каналы (БМКК);
- при опасных желудочковых аритмиях — антиаритмические препараты III класса;
- при мерцательной аритмии — сердечные гликозиды;
- после инфаркта миокарда — аспирин;
- обострение ХСН с упорной гипотонией — негликозидные инотропные стимуляторы.
В случае сопутствующей ХСН коронарной болезни сердца, чтобы поддержать работу кардиомиоцитов, назначается курсовой прием цитопротекторов. А вот при комбинации ХСН + ИБС больным рекомендовано пить статины.
Другие виды лечения
Если медикаментозная терапия в максимально высоких дозах и комбинациях не эффективна, то в дополнение(!) больному будет назначена:
- при слабости синусового узла или атриовентрикулярных блокадах — имплантация электрокардиостимулятора;
- при сильных, угрожающих жизни желудочковых нарушениях ритма сердца — имплантация кардиовертер-дефибриллятора;
- при желудочковой диссинхронии с показателем QRS >120 мс, а также при некомпенсированной сниженной фракции выброса левого желудочка ФВ ⩽35% — ресинхронизирующая терапия.
При ХСН с перманентной мерцательной аритмией: ФВ⩽35% + QRS⩾130 мс + наличие абляции AV-узла — показано выполнение ресинхронизирующей терапии с последующей установкой кардиовертер-дефибриллятора.
В список хирургических методов лечения хронической сердечной недостаточности попадают:
- минимально инвазивная реваскуляризация миокарда (МИРМ);
- аортокоронарное шунтирование (АКШ);
- чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) в качестве альтернативы АКШ;
- имплантация механического вспомогательного устройства — искусственного левого желудочка (LVAD);
- имплантация полностью искусственного сердца (ТАН).
Высший пилотаж кардиохирургов — пересадка донорского сердца.
Прогноз выживаемости, осложнения и инвалидность
Наиболее типичные осложнения ХСН – это инфаркт, инсульт, ХОБЛ, ХБП, СД2, тромбозы глубоких вен и эмболии жизненно важных органов. Прогноз больных с ХСН один из самых неблагоприятных.
У 65,8 % мужчин и 47,3 % женщин средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет лишь 5 лет. При этом в 30 % случаев причиной смерти является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Инвалидность можно получить уже со 2 стадии. Чаще всего в сети задают вопросы какую группу можно получить именно при ней.
Отвечаем:
- при 2А ФК 2 — инвалидность III;
- при 2А ФК 3 — инвалидность II;
- при 2Б ФК 3 — инвалидность II.
На I группу инвалидности могут рассчитывать лишь больные с ХСН ФК 4.
В заключительное видео в этой статье рассказывается о том, что «можно» и что «нельзя» больным с диагнозом Хроническая сердечная недостаточность.