Аускультация сердца — ключ диагностики кардиологических заболеваний
Каждый медицинский работник сталкивается с понятием аускультации. Сердце — жизненно важный орган, который необходимо выслушивать при первом обращении пациента. Правила аускультации кажутся запутанными, но если рассмотреть все подробнее, то все становится понятным и простым. Начинать лучше с азов.
Содержание
Подготовка врача и пациента
Врач должен предупредить о процедуре. Надо объяснить для чего проводится аускультация, как ее будут проводить, и как при этом должен вести себя пациент. Помимо этого необходимо подготовить аппарат для аускультации и кабинет.
- Фонендоскоп.
- Фонендоскоп или стетоскоп должен пройти поверку и быть постоянным. Чем дольше врач пользуется прибором для аускультации, тем лучше слышит изменения звука.
- Врачу следует продезинфицировать мембрану или камеру (если используется стетоскоп) и согреть головку фонендоскопа. Тепло и обеззараживание нужны для комфорта и безопасности пациента.
- Руки. Руки врача должны быть чистыми и теплыми, поскольку прикосновений к пациенту не избежать. В случае с женщинами можно попросить о том, чтобы пациентка сама поддерживала грудь, чтобы не нарушать личное пространство.
- Положение пациента.
- Если речь идет о стационаре, то аускультацию проводят лежа.
- При амбулаторном приеме сердце слушают в положении сидя.
- При подозрении на патологию пациента укладывают на левый бок или вполоборота, усаживают с наклоном вперед или прямо.
- Помещение. В кабинете врача должно быть тепло и тихо. Мелкая дрожь от холода или крики в очереди могут исказить результаты.
- Дыхание. Спокойное — самый простой вариант, иногда врач может попросить сделать медленный выдох или задержать дыхание.
Правила поведения в кабинете врача нужно соблюдать, поскольку это залог правильной диагностики.
В разрез с анатомией
Каждый орган можно спроецировать на поверхность тела, но с сердцем все иначе. В точках проекции сердца соответствующие клапаны выслушать невозможно.
Поэтому с течением времени и опытным путем врачи установили соответствующие точки аускультации без искажения звука током крови:
- Верхушка сердца — митральный клапан
- Второе межреберье справа — аортальный клапан
- второе межреберье слева — пульмональный клапан
- Место прикрепления четвертого ребра к грудине — точка Боткина-Эрба
- Основание мечевидного отростка грудины— трикуспидальный клапан
Точки представленные выше выслушиваются в том порядке, в котором указаны. Для исключения искажений результатов выслушивать нужно дважды.
А что слышим
При проведении диагностики на слух можно оценивать частоту и ритм сердечных сокращений, наличие экстрасистол, а также тоны и шумы. Сначала оценивают общие характеристики ритма, тоны сердца, и только затем шумы. Разберем подробней.
Верхушечный толчок или первый систолический тон
Первый тон характеризует начало систолы. При частом пульсе первый тон бывает сложно распознать на слух, поэтому врачи прибегают к различным методам для точного определения первого тона. Самый распространенный способ: определение верхушечного толчка, он совпадает с прослушиваемым первым тоном.
Первый тон образуется из-за закрытия митрального и трикуспидального клапана. Ошибочно предполагать, что слышны сами смыкания створок, поскольку звук распространяется из-за замедления движения крови в желудочках.
Первый тон состоит из двух компонентов, которые связаны с митральным и аортальным клапаном. При аускультации компоненты тона сливаются и врач слышит только один звук. Звук делят на громкий или тихий, единый или расщепленный.
Тише-громче
Усиление или ослабление громкости первого тона говорит о различных патологиях в сердце, механизм образования звуков также различен, как и причина его появления.
Таблица 1:
| Усиление | Ослабление | ||
| Диагноз | Механизм | Диагноз | Механизм |
| Митральный стеноз | Часть клапана поднимается и издает при этом громкий хлопающий звук | Митральная недостаточность | Неподвижность или ослабление створок митрального клапана приводят к снижению громкости I(м) компонента тона |
| Тахикардия | Створки клапана закрываются быстрее | Аортальная недостаточность | Створки митрального клапана поднимаются раньше, чем необходимо |
| Эффект Франка-Старлинга | Инфаркт миокарда | Из-за пораженного инфарктом участка давление в желудочках ниже обычного | |
| Брадикардия | Когда желудочки сокращаются, створки клапанов уже закрыты | ||
| Укорочение интервала PQ | Желудочки сокращаются раньше и створки клапанов поднимаются быстрее | Гипотиреоз | Снижается скорость закрытия створок + сопутствующая брадикардия |
| удлиннение интервала PQ на ЭКГ | Створки клапана максимально приближены к закрытию | ||
| Полная блокада левой ножки пучка Гиса | Неравномерное сокращение структур сердца приводит к уменьшению скорости дижения створок |
Помимо монотонного увеличения или ослабления громкости тон может колебаться.
Непостоянство громкости тона можно наблюдать при следующих отклонениях в сердечной деятельности:
- Удлинение интервала PR или PQ;
- Экстрасистолия;
- Мерцательная аритмия;
- Блокада.
То что для взрослого патологий, для ребенка может быть нормой.
2 компонента одного тона
Второй характеристикой тона является расщепление. При аускультации первого тона можно услышать митральный и трикуспидальный компонент.
Проявление расщепление может быть нормой, например при аускультации детей, или проявлением патологии при полной блокаде правой ножки пучка Гиса.
Важно! При аускультации первого тона может быть слышен тон изгнания. Тон изгнания можно услышать при легочной и артериальной гипертензии. Тон представляет собой громкий, резкий, хлопающий звук и говорит о растяжении аорты или же легочной артерии, а также об открытии полулунных клапанов.
Слушаем на вдохе
Второй тон говорит об окончании сокращения желудочков, звук распространяется от натяжения и закрытия аортального и пульмонального клапанов, колебания стенки аорты и легочной артерии также дают свой вклад.
Во втором тоне, также как и в первом, два компонента, они сливаются и образуют один звук. Если пациента слушать на вдохе то тон может раздваиваться и становиться двухкомпонентным.
Два в одном
Различимая двухкомпонентность второго тона считается нормой и наблюдается у всех детей, у 60% пациентов до 30 лет, и у 34% после 50 лет.
Патологическое расщепление тона широкое и тем самым отличается от нормы. Искажение наблюдается не только на вдохе, но и на выдохе. Различают три вида патологического расщепления второго тона.
Таблица 2:
| Широкое расщепление нормального типа | Фиксированное расщепление | Парадоксальное расщепление тона | |
| Встречающиеся патологии | Пульмональный стеноз | Нарушения сократимости правого желудочка + увеличение давления в легочной артерии | Клапанный аортальный стеноз |
| Эмболия ветвей легочной артерии | Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | ||
| Гиперволемия при беременности | Нарушение сократительной способности левого желудочка + наличие инфаркта миокарда, высокая артериальная гипертензия, диффузный миокардит и др. | ||
| Почечная недостаточность | Аортальная регургитация при открытом артериальном протоке | ||
| Тяжелая митральная регургитация | Синдром WPW | ||
| Полная блокада правой ножки пучка Гиса | Полная блокада левой ножки пучка Гиса | ||
| Констриктивный перикардит | Кардиостимулятор с ритмом из правого желудочка. | ||
| Экстрасистолы (левожелудочковые) | |||
| Кардиостимулятор с ритмом из левого желудочка |
Обратное раздвоение второго тона говорит о множестве заболеваний, но клинического значения оно не имеет. Обратное расщепление находится в частотах, которые человек не способен различать.
Единение компонентов
Единый тон выявляется у пациентов старше 50 лет, и считается нормой; в остальных случаях единый тон сигнализирует о сердечных аномалиях:
- Редкие врожденные пороки;
- артериальная гипертензия;
- артериальный стеноз;
- пульмональный стеноз;
- транспозиция крупных сосудов.
По шаблону
Второй тон, так же как и первый характеризуют по громкости. Ослабление громкости тона может распространяться на один из компонентов, и все равно иметь клиническое значение.
Таблица 3:
| Усиление | Ослабление |
| Сифилитическое поражение АК | Аортальные пороки |
| Уплотненные створки клапанов | Аортальный стеноз |
| Эмболия ЛА | Врожденный клапанный стеноз ЛА |
| Митральный стеноз | Снижение ударного выброса |
| Усиление легочного кровотока | Правожелудочковая недостаточность |
| Легочная гипертензия | Аортальная недостаточность |
Помимо основ
При аускультации сердца можно различить не только первый и второй тон, но и другие характерные экстратоны, которые относятся к систоле и диастоле. Все добавочные звуки, кроме ритма галопа сложно дифференцировать, и тем не менее знать о них необходимо.
- Третий тон. Выслушивается в норме, когда звук достаточно легко проникает через грудную клетку, поэтому он фиксируется у детей, подростков, худошавых пациентов, и людей с тонкой грудной клеткой. У пациентов старше 30 лет ритм галопа говорит о перегрузке желудочка, правого или левого.
- Четвертый тон. Выявляется у пожилых пациентов при изменении стенки желудочка (гипертрофия, повреждение) или если предсердно-желудочковая проводимость замедлена.
- Звук открытия митрального клапана. Слышен только при стенозе митрального клапана, представляет собой громкий, резкий щелчок.
- Перикард-тон. Ровно как и митральный щелчок тон, громкий и резкий и свидетельствует об адгезивном или констриктивном перикардите.
- Аортальный тон изгнания. Прослушивается во 2-м межреберье справа, часто характеризуется, как добавочный систолический тон. Свидетельствует об аортальном стенозе или аортальной недостаточности, тетраде Фалло или аневризме аорты.
- Пульмональный тон изгнания. Можно услышать во втором межреберье слева при легочной гипертензии, стенозе клапана ЛА, пульмональном стенозе или идиопатическом расширении ЛА.
- Систолический щелчок. Звук высокой тональности, резкий и четкий, может выслушиваться в норме и при патологии (ревматизм, ятрогения. У пожилых пациентов щелчок указывает на проблемы с клапанным апаратом, миокардиопатию или аневризму левого желудочка. Систолический щелчок может образовываться из-за внесердечных (плевро-перикардиальных причин).
Обратите внимание! Выслушивание тонов зависит от тонкости слуха, поэтому при коллективных занятиях по кардиологии подозрения могут быть разными. Истинный слух необходимый для аускультации и дифференцирования сердечных тонов приходит только с постоянной клинической практикой.
Белый шум
При постановке диагноза врач опирается не только на значения тонов, но и наличие шумов.
Различные вибрации в основе появления которых лежит несколько причин:
- Ускорение кровотока;
- снижение вязкости крови;
- изменение радиуса сосудов;
- изменение радиуса клапанов;
- Неровная поверхность сосудистой стенки;
- Большая масса выброса крови.
Для описания шума используются стандартные характеристики.
Именно они являются ключом для предположительного диагноза:
- Тембр. Индивидуальное звучание: музыкальный, рокочущий, металлический и др..
- Локализация. Максимальная громкость может выслушиваться в точке отличной от общепринятых. В таком случае точку описывают как проекцию (например, III третье межреберье слева)
- Иррадиация (распространение). Один и тот же звук мигрирует по току крови и против него с последующим искажение и угасанием(или наоборот). При описании нужно обратить внимание не только на миграцию, но и на характер изменения тона.
- Длительность. Шум может определяться только в систоле или диастоле, а может длится весь сердечный цикл.
- Форма. Под формой понимают убывание/нарастание шума. Для описание формы принято 5 стандартов (плато, крещендо-декрещендо, убывающий/нарастающий и поздний систолический шум).
Долго ли коротко
Длительность шумов создает условное деление для их изучения, но несмотря на это шумы отличаются друг от друга. Рассмотрим их проявление:
Таблица 4:
| Тип шума | Возможный диагноз | Проявление шума |
| Систолический шум регургитации |
|
Тембр дующий, необычный, возможно возникновение музыкального тона, частота может быть разной и отличаться непостоянством. |
| Систолический шум изгнания |
|
Грубый, скребущий, поверхностный, с изменяющейся громкостью. |
| Аортальный систолический шум изгнания |
|
Грубый, скребущий, Отличается по громкости в зависимости от заболевания. |
| Пульмональный систолический шум изгнания | Чаще всего является нормой и проходит со временем | Громкий, скребущий, интенсивный, “близкий к уху”. |
| Диастолический шум митрального стеноза | Соответствует названию | Умеренной громкости, грохочущий, раскатистый, высокочастотный. |
| Диастолический шум трикуспидального стеноза | Своеобразный “писк”, усиливающийся на вдохе. | |
| Шум недостаточности аортального клапана | Самый высокочастотный звук, мягкий, дующий, убывающий. Громкость напрямую зависит от регургитации | |
| Шум недостаточности пульмонального клапана
(Грехема-Стилла) |
Раннее начало, мягкий, убывающий тон, менее частотный, чем при недостаточности аортального клапана. | |
| Шум при увеличении притока крови к желудочка |
|
Низкочастотные шумы, которые становятся громче при притоке крови к камерам сердца. |
Систола и диастола не предел локализации звука, различают продолжительные шумы, которые растягиваются на весь сердечный цикл. Громкость звука различается в зависимости от цикла дыхания, положения тела и других факторов. Ключевое отличие проявляется в “машинном” тембре звука.
Кто все слышит
Врач может услышать отклонения от нормы, а может и не услышать. Экстратоны часто маскируются сливаясь друг с другом, шумы могут лишь незначительно различаться по частоте. Из-за несовершенства аускультации для диагностики сердечных патологий используют инструментальные методы. Поставить диагноз только на основе аускультации невозможно.
