Гипертоническая болезнь: характеристика, диагностика, стандарты и рекомендации по лечению

Гипертоническая болезнь – это хроническое патологическое состояние, характеризующееся устойчивым высоким кровяным давлением в артериях, точную причину повышения которого установить не представляется возможным. По статистике ВОЗ диагноз Гипертоническая болезнь (ГБ) или первичная эссенциальная гипертензия, код в МКБ 10 – I10, ставится 95 % людей.

И лишь у 5 % диагностируют вторичную гипертензию, которая является прямым следствием эндокринных или почечных патологий, заболеваний аорты.

Количество взрослых и детей в повышенным АД, увы, но с каждым годом неуклонно растет

Нормализовать и держать под контролем артериальное давление (АД) крайне важно. Ведь возможные осложнения гипертонической болезни – стенокардия, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, атеросклеротическое поражение периферических артерий, перемежающаяся хромота, гангрена, стеноз почечной артерии, инфаркт миокарда, ишемический или геморрагический инсульт, в том числе и с летальным исходом, а также внезапная смерть.

Систематизация эссенциальной гипертензии

Коллегия кардиологов США (ACC), гильдия по проблемам сердца (AHA) и еще 11 американских медицинских ассоциаций, приняли решение, что Классификация гипертонической болезни по ВОЗ от 1993 и ее обновление, внесенное в 2007 году, устарели, и они приняли следующие изменения.

Классификация артериальной гипертензии (АГ) по версии ACC/AHA, май 2017 года

При этом американским врачам была дана рекомендация в лечении ГБ ориентироваться на целевые значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления – 130/80 мм рт. ст.

В ответ на такие действия американских коллег, в мае 2018 года на конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC), при участии Европейского общества гипертоников (ESH), были приняты свои нововведения.

Они основываются на том, что поправки ACC/AHA опирались на обследование SPRINT (Bress A.P. et al., 2016), которое базировалось на сборе информации у гипертоников, замерявших АД дома и самостоятельно.

А как известно, большинству людей присущ «синдром белого халата» – повышение АД на 5-10 мм рт. ст. в присутствии врача или медсестры. Поэтому на конгрессе было акцентировано внимание на том, что их рекомендации касаются показателей, измеренных врачом или медсестрой – Офисное или кабинетное АД.

Классификация артериальной гипертензии (АГ) по версии ESC/ESH, август 2018 года

В лечении АГ европейские эксперты рекомендуют в качестве первичной достичь АД <140/90 мм рт. ст., а к показателям ≤130/80 мм рт. ст. стремится только пациентам с хорошей переносимостью медикаментозной терапии.

На заметку. Советуем при самостоятельном мониторинге АД дома ориентироваться на американские рекомендации, но помнить, что, измеряя давление, врач будет ориентироваться на инструкцию.

Кроме этого ESC добавила поправку на возрастную категорию и наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек (ХБП).

Целевые диапазоны Офисного АД с учетом патологий и возраста

Примечание: Диабетикам и пациентам с ишемической болезнью сердца сегодня предлагают стремиться к «новому», более низкому, показателю САД – ≤130 мм рт. ст.

В приведенных выше таблицах есть деление артериальной гипертензии на 3 степени (стадии). Вот как оно выглядит.

Классификация гипертонической болезни по стадиям:

• Устойчиво повышенное АД, признаки поражения органов-мишеней: сердца, почек, сетчатки глаз, сосудов мозга, – отсутствуют.
• Появление изменений в органах-мишенях без внешних признаков:
  1. гипертоническое сердце – специфически измененные тоны сердца, дилатация и гипертрофия стенок левого желудочка (на фото внизу);
  2. гипертоническая почка – альбумин в моче в пределах от 30 до 300 мг/сут, повышение креатинина в крови у мужчин в пределах 115-133 мкмоль/л, а у женщин от 107 до 124 мкмоль/л;
  3. генерализованный или фокальный ангиоспазм сетчатки.
• Поражения органов-мишеней проявляются ассоциированными клиническими состояниями с характерной для них симптоматической и клинической картиной:
  1. желудочковые аритмии, сердечная недостаточность IIA-IIIБ, коронарная болезнь сердца;
  2. гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция, транзиторные ишемические атаки;
  3. протеинурия (экскреция альбумина >300 мг/сут) и/или уровень креатинина в крови у мужчин больше 133 мкмоль/л, а у женщин >124 мкмоль/л;
  4. расслаивающая аневризма аорты;
  5. гипертоническая ретинопатия.

В ассоциированные клинические состояния при гипертензии III стадии также входят перенесенные инфаркт, инсульт, выполненная коронарная реваскуляризация.

Изменения в сердце при гипертонической болезни

Рассказываем также, что врач определяет стратегию лечения и оценивает общий риск прогрессирования ГБ, учитывая уже присутствующие осложнения при гипертонической болезни, уровень психических или физических нагрузок.

Факторами риска развития гипертонической болезни являются также курение, злоупотребление алкоголем и «плохая» наследственность (наличие в семейной истории сердечно-сосудистых заболеваний).

Ранние симптомы ГБ и гипертонические кризы

У некоторых людей ГБ имеет длительный бессимптомный период, после чего дебют заболевания можно распознать по таким проявлениям:

• быстрая утомляемость без физических нагрузок;
• тяжесть и/или боль в затылочной области;
• головокружения;
• мелькание мушек в глазах;
• жжение или давящая боль в области солнечного сплетения.

Возможны эпизоды кровотечения из носа, после которых головная боль проходит.

Однако мало кто обращает серьезное внимание на перечисленные выше признаки, списывая их на переутомление. Чаще всего о необходимости посещения врача начинают задумываться, когда был перенесен первый гипертонический приступ – резкий скачок АД, боль в загрудинной области, одышка или удушье, тошнота (возможна рвота), испуг и чувство страха смерти.

Первая помощь при гипертоническом кризе необходима, так как она позволяет предотвратить инфаркт или инсульт, а также избежать возникновения поражения надпочечников, гипофиза.

Ургентное купирование гипертонического приступа

Экстренная самопомощь при резком повышении АД состоит из следующих пунктов:

1. Положить под язык 1 таблетку Каптоприла (25 мг).
2. Обязательно принять Фармадипин, растворив капли в небольшом количестве воды или накапав их на кусочек сахара. 1 капля раствора содержит 1 мг нифедипина. Соблюдать дозировку крайне важно. Она указана на фото вверху. Врачи предупреждают – принимать это лекарство для лечения ГБ нельзя. Оно предназначено только для купирования гипертонических кризов.
3. Выпить 45-50 капель Корвалола.

Фармадипин не только помогает Каптоприлу сбить АД, но и удерживает его в пределах нормы на протяжение 3-4 часов. Производят этот препарат в Украине, но купить его можно и в России, и в других странах СНГ.

Цена за 25 мл флакон в Украине – около 50 грн, а вот в российских аптеках, осенью 2019 года, она стартует с 980 руб.

Внимание. Применять лекарства на основе каптоприла, запрещено гипертоникам, которые проходят терапию лекарством, относящимся к категории Сартаны. Это может привести к обратному эффекту. Вместо падения АД поднимется еще выше, и купировать криз будет крайне затруднительно.

Если через 15-20 минут капли Фармадипина и 25 мг каптоприла не привели к значимому снижению давления, то нужно положить под язык еще одну таблетку, но капли больше не пить! Если и повторный прием не привел к снижению АД, необходимо вызывать Скорую помощь.

Постановка диагноза

Объективное установление стадии (степени) ГБ является определяющим фактором в выборе стратегии лечения заболевания. Диагностика гипертонической болезни состоит не только из опроса больного и измерения у него врачом АД и частоты сердечных сокращений. Обследование проводят комплексно и займет оно не один день.

В процессе длительного и тщательного опроса пациента врач выслушивает жалобы, уточняет и проводит анализ жизни и его образа ведения на момент обращения за медицинской помощью, наличие или подозрение на наличие других хронических заболеваний.

После чего проводится осмотр: производится вычисление индекса массы тела, осматриваются кожные покровы, пальпируются периферические артерии, выполняется перкуссия легких и сердца. Затем производится измерение АД, соблюдая все правила этой процедуры.

Далее проходит выслушивание работы сердца (аускультация), и выдаются направления на анализы и аппаратные исследования.

Аускультация сердца при гипертонической болезни

Для артериальной гипертензии характерны изменения, которые можно обнаружить при прослушивании биений сердца фонендоскопом:

• выраженный акцент 2-го тона над дугой аорты;
• 2-й тон над сердечной верхушкой – без изменений, несколько ослаблен или имеет тимпанический оттенок;
• у некоторых гипертоников возможно resp-раздвоение 1-го тона и/или «ритм галопа» с усилением 3-го тона.

У многих гипертоников в сердце появляются шумы. Обычно они слышны над верхушкой и/или над аортой. Редко, но у некоторых прослушивается и диастолический шум.

Синдромы гипертонической болезни

Врач должен внести в медицинскую карту пациента опровержение или подтверждение поражения сердечно-сосудистой системы и органов-мишеней.

Описывается:

• Собственно, синдром артериальной гипертензии. При его наличии, будет наблюдаться такая клиническая картина:
  1. АД ≥ 139/90 мм рт.ст.;
  2. бледность или покраснение кожи лица;
  3. пульс – скорый, симметричный, твердый, высокий;
  4. расширение границ сосудистого пучка при перкуссионном обследовании;
  5. на рентгене, КТ или ЭХО-КС – расширение восходящего отдела аорты более 40 мм, ее дуга удлинена и развернута.

УЗИ сердца при гипертонической болезни входит в число обязательных обследований

• Синдром поражения сердечной мышцы:
  1. признаки кардиалгии – тяжесть или ноющие боли в сердце во время повышения АД, боли после эмоционального стресса, ноюще-жгучие 2-3 дневные болевые ощущения спустя 12-24 часа после приема диуретиков, длящаяся 3-4 дня тяжесть в области сердца на фоне длительного лечения кардиосимпатолитиками;
  2. симптомы кардиомегалии – сильный, приподнимающийся или разлитой, смещенный книзу-кнаружи верхушечный толчок, границы сердца при гипертонической болезни смещаются влево и приобретают аортальную конфигурацию, ослабляется 1-й тон на верхушке, на ЭКГ эл. ось сердца сдвигается влево, а при систолической перегрузке возникает отрицательный T-зубец;
  3. синдром нарушения ритма и проводимости – электрическая нестабильность и ишемия миокарда, гипокалиемия, вынужденный прием диуретиков, чаще всего приводят к возникновению одной из разновидности аритмии;
  4. синдром сердечной недостаточности – одышка, удушье, гипертрофия левого желудочка.
• Синдром сосудистой энцефалопатии:
  1. шум в ушах, головная боль, частые приступы головокружения;
  2. нарушение зрения, изменения сосудов глазного дна, кровоизлияния и склероз сетчатки;
  3. чувство оглушенности;
  4. снижение памяти.
• Синдром поражения почек проявляется самыми разнообразными симптомами, начиная от незначительных признаков нефропатии и заканчивая хронической почечной недостаточностью.

Гипертоническая болезнь у детей долгое время рассматривалась, как исключение из правил и большая редкость. Сегодня картина изменилась в худшую сторону.

В увеличении количества школьников-гипертоников винят ожирение и малоподвижность

Гипертонический синдром у детей проявляется также, как и у взрослых. Плюс есть свои особенности, на которые врач обязательно обратит внимание: внешние проявления синдромов Кушинга, Тернера или Вильямса; вирилизация, характерная для патологии коры надпочечников; «нейрофиброматозные» пятна на коже цвета кофе с молоком; тахикардия + теплая влажная кожа + усиление кожных рефлексов.

РЭГ

Реоэнцефалография (РЭГ) сосудов головного мозга. Это обследование при гипертонической болезни показывает гипертонический тип РЭГ.

Что это такое? Такое заключение свидетельствует о возникновении в приводящих сосудах головного мозга повышенного тонуса и о затруднении венозного оттока.

Аппаратные обследования и анализы при гипертонической болезни

Для постановки диагноза Гипертоническая болезнь, как взрослому, так и ребенку предстоит пройти достаточно много тестов, анализов и обследований.

Вот их минимальный список:

• общий анализ крови, коагулограмма и биохимия на калий, кальций, натрий, мочевину, креатинин, глюкозу, гликированный гемоглобин, триглицериды, общий холестерин, ХС-ЛПВП и ХС-ЛПНП, ТТГ и Т4, соотношение альдостерона и ренина;
• общий анализ и посев мочи, анализы на метаболиты катехоламинов, свободные метанефрин, норметанефрин и кортизол, определение микроальбуминурии;
• ЭКГ;
• Эхо-КГ (синонимы – ЭХО-КС или УЗИ сердца);
• рентгенография, КТ или МРТ;
• УЗИ почек и щитовидной железы;
• определение лодыжечно-плечевого индекса и скорости пульсовой волны;
• у пожилых – + УЗИ сонных, позвоночных и периферических артерий, УЗИ печени, проба Роберга, Холтер-монитор ЭКГ, рентген шейного отдела.

Кроме этого больной направляется на консультацию офтальмолога для проверки состояния сосудов клетчатки и глазного дна.

Длительность суточного мониторирования АД, ЧСС и ЭКГ – 25-28 часов

Так как показатели АД меняются в течение суток, то больному дается задание измерять их по графику в течение нескольких недель, а если есть специальный прибор, то предлагается провести аппаратное суточное мониторирование АД. Еще лучше, если есть прибор, который снимает не только АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), но и ЭКГ.

Лечение

При составлении индивидуальной схемы антигипертонической терапии для пациента кардиолог учитывает 20 параметров, в том числе удобность дозировки лекарств, возможность кратности их приема, а также их стоимость.

Эссенциальная гипертензия требует комплексного подхода и пересмотра образа жизни

Медикаментозная терапия ГБ

Для лечения высокого АД применяются следующие гипертонические препараты

Чаще всего назначаются: гидрохлортиазид, бисопролол, амлодипин или верапамил, доксазозин, каптоприл или эналаприл, лозартан, гуанфацин, моксонидин.

На заметку. Блокаторы бета-адреноблокаторы и/или диуретики не назначают для снижения и контроля АД у людей с ожирением, риском развития или уже наличным сахарным диабетом 2 типа.

Также запрещено принимать: иАПФ или антагонисты кальция + калийсберегающие диуретики или препараты с калием; тиазидные мочегонные средства (при сниженной функции почек); несколько диуретиков с одинаковым механизмом действия.

Показания\противопоказания к назначению антигипертензивных лекарств у пожилых

Вместе со всеми гипертоническими препаратами с осторожностью назначают аспирин и другие нестероидные противовоспалительные лекарства, теофиллин и β2-адреномиметики, антиаритмические средства I и III классов.

Лечебное питание

Диета при гипертонической болезни предполагает снижение потребления поваренной соли и отказ от солений, ограничение жиров и быстрых углеводов, контроль за балансом полученных и потраченных калорий, обогащение рациона питания продуктами, содержащими клетчатку, витамины С, A, Е и группы В, калий, магний, кальций, железо и селен.

Сегодня гипертоникам всех возрастов советуют придерживаться диеты DASH

При наличии других заболеваний, требующих лечебного питания, например, подагры, сахарного диабета, язвы желудка или 12-перстной кишки, холецистита, панкреатита, мочекаменной болезни, то гипертонику назначается диета, соответствующая этой патологии, но в нее вносятся перечисленные выше антигипертонические ограничения.

Важно. Людям с ГБ следует строго дозировать потребление шоколада, сыра, куриной печени, любой рыбьей икры и дрожжей. В них содержится большое количество тирамина, который способен вызывать резкий скачок АД и привести к гипертоническому кризу.

Большие дозы алкоголя гипертоникам категорически противопоказаны. Однако небольшое количество (до 30 мл) чистого этанола оказывает положительное воздействие на сердечно-сосудистую систему.

При гипертонии I-II степени мужчинам можно выпить в течение дня 700 мл пива (или 300 мл вина, или 90 мл крепкого алкоголя). Для женщин это норма снижена вдвое.

Лечебная физкультура

При гипертонической болезни перечень противопоказаний к ЛФК невелик:

• нельзя заниматься лицам с острой ишемией, застойной сердечной, аритмией или в остром периоде инфекционного заболевания;
• относительный запрет на занятия налагается при АД >200/115, клапанных пороках сердца, аневризме желудочка.

Существуют также ограничения двигательной активности при наличии электролитных нарушений, обострении хронических заболеваний и в некоторые периоды беременности с высоким АД.

Гипертоникам полезно начинать каждый день с зарядки УШУ.

Задачи ЛФК при гипертонической болезни:

• нормализация нарушенной регуляции артериального давления;
• поддержание тонуса вен на ногах;
• повышение адаптации к физическим нагрузкам;
• сохранение функций вестибулярного аппарата;
• улучшение деятельности центральной нервной и эндокринной систем;
• ускорение обмена веществ;
• оптимизация психоэмоционального состояния.

Немаловажной задачей лечебной физкультуры при артериальной гипертензии также является сохранение подвижности суставов, здоровья спины и шейного отдела позвоночника.

Поэтому гипертоникам рекомендуется 2 раза в неделю, по 30 минут, заниматься суставной гимнастикой или специальным комплексом йоги. Лучшее время для такой гимнастики – с 4 до 5 часов вечера.

Внимание. В комплекс упражнений при гипертонической болезни запрещено включать силовые упражнения с тяжестями, прыжки, движения и передвижения с ускорением. Такие нагрузки могут спровоцировать гипертонический криз.

Главной формой ЛФК при гипертонии являются аэробные нагрузки.

Лучшие кардиотренировки при гипертонии – ходьба, работа на гребном или велотренажере

Следует придерживаться таких правил:

• лучше всего заниматься каждый день, но не меньше 3 раз в неделю;
• min продолжительность кардиотренировки – 20-30 мин, max – 1 час, но начинать надо с 5-7 минут, добавляя по несколько минут каждый день или по самочувствию;
• оптимальное время для гипертоников с лишним весом – до завтрака, после утренней гимнастики УШУ, н при этом от момента окончания тренировки до начала приема пищи должно пройти полчаса.

Тренировать сердце и сосуды также рекомендуется с 11 до 12 часов утра, с 4 до 5 вечера, или через 30 минут после первого ужина.

Формула расчета ЧСС (уд/мин) для кардиотренировок при артериальной гипертензии

Ходить, крутить педали или грести надо не просто так, а в таком темпе, чтобы сердце билось в указанном, на фото вверху, диапазоне. Контролировать ЧСС в течение кардиотренировки довольно сложно, и не только пожилым или старикам. Но сегодня такой мониторинг легко можно проводить с помощью пульсометра.

Тем, кому покупка «умного» напульсника не по карману, предлагаем соблюдать такие несложные рекомендации. При гипертонической болезни ЛФК-кардионагрузка должна быть такой, чтобы постепенно, в течение 1-2 минут, возникла одышка.

При этом она должна позволять говорить короткими, «рваными» фразами. Именно с этого момента начинается отсчет тренировочного времени.

Такая интенсивность является оптимальной для получения лечебного воздействия на сердечно-сосудистую систему, а вот заниматься с более высоким ЧСС опасно для сердца.

По вечерам, в промежутке между душем и отходом ко сну, гипертоникам полезно сделать 2 несложных статических упражнения. От них можно получить очень много положительных эффектов, в число которых входит восстановление качества и продолжительности ночного сна.

Вечерняя заминка при гипертонии: «Петух, стоящий на одной ноге» и «Согнутая свеча»

Этим упражнениям не одна тысяча лет, а их целебное воздействие сегодня доказано несколькими исследованиями, которые проводились не только в Китае и Индии, но и в США, Канаде, Австралии и Европе.

Профилактика гипертонической болезни: памятка

Безусловно лучше упредить болезнь, чем ее лечить. В случае артериальной гипертензии мероприятия первичной и вторичной профилактики совпадают, но при наличии ГБ их не только стоит придерживаться, а неукоснительно соблюдать.

В профилактическую памятку входят хорошо всем знакомые принципы здорового образа жизни:

• не работать по 12-18 часов в сутки, и без отпуска;
• соблюдать рациональный баланс «работа\быт\отдых\ночной сон»;
• оптимизировать двигательный режима согласно возрастной категории;
• полностью отказаться от курения;
• разумно употреблять алкогольные высококачественные напитки;
• ограничить жиры, соль и сахар;
• держать массу тела в передах нормы;
• выполнять мероприятия по восстановлению психического здоровья после стрессовых ситуаций;
• проходить диспансеризацию, не допускать «превращения» острых заболеваний в хронические;
• в случае необходимости оперативно реагировать на увеличение АД приемом лекарств с доказанной антигипертонической эффективностью, не заниматься самолечением с помощью гомеопатии.

Если гипертоническая болезнь уже появилась в ваше медицинской карте, то стоит привыкнуть к тому, что медикаментозное лечение нужно будет продолжать до конца жизни.

Современные препараты от высокого давления и тахикардии действительно продлевают продолжительность жизни на пару десятков лет. Ну и с таким диагнозом стоит проводить отпуск не в жарких странах, а ездить на курорты, где есть специализированные санатории.

В заключительном видео в этой статье представлен комплекс несложных асан йоги, которые показаны при гипертонической болезни и заболеваниях сердца, в том числе и после операций на нем. Некоторые асаны и дыхательные упражнения (мудры) в конце занятия выполняются в разных вариантах позы Лотоса.

Но переживать по этому поводу не стоит. Делайте эти упражнения, просто приняв удобное положение.